AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht zijn voor de ontwikkeling van een kind. Kinderopvang geeft kinderen de kans zich goed te ontwikkelen. Met een sociaal medische indicatie krijgt u een vergoeding voor de kinderopvang. Voor wie? U komt in aanmerking voor een sociaal medische indicatie als . er in uw gezin ernstige problemen zijn op lichamelijk, psychisch en/of sociaal gebied. . uw gezin in Rotterdam woont en is ingeschreven . u geen vergoeding voor kinderopvang kan krijgen van de Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid Rotterdam, het UWV of de belastingdienst. . u geen aanspraak kan maken op een voorliggende voorziening. Voor welke kinderopvang? Kinderopvang, Buitenschoolse opvang of gastouderopvang. De indicatie is niet voor peuterspeelzaal, voorschool, tussenschoolse opvang of medisch kinderdagverblijf. Heeft u een indicatie gekregen? Dan zoekt u zelf een plaats op de kinderopvang. De GGD zorgt daar niet voor. Als u een plaats heeft, moet u aan ons doorgeven naar welke kinderopvang uw kind gaat. Meer informatie? Als u vragen heeft kunt u altijd contact opnemen met de GGD. Telefoon 010-4339886 of kijk op de website www.ggd.rotterdam.nl Hoe aanvragen? 1. Aanvraagformulier helemaal invullen en ondertekenen. Vraag gerust hulp bij het invullen. 2. Papieren die u wilt meesturen verzamelen en kopiëren. Wat kunt u meesturen? Bijvoorbeeld Kopie van een brief van specialist of hulpverlener, kopie van het bewijs van scholing van uzelf en uw partner, kopie van het bewijs van re-integratietraject van uzelf en uw partner. 3. Deze kopieën en het aanvraagformulier opsturen naar: GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I Antwoordnummer 1722 3000 VB Rotterdam Het is belangrijk dat u het formulier helemaal invult en ondertekent. Anders kunnen wij uw vraag niet snel en goed afhandelen. Wat gebeurt er verder? Wij gaan na of het formulier juist is ingevuld en of de bijlagen compleet zijn. Wij onderzoeken of iemand een indicatie krijgt. De kindgegevens worden gemeld in Stadsregionaal Instrument Sluitende Aanpak (SISA). Soms wordt u opgeroepen om naar de GGD te komen. U ontvangt hierover een brief thuis. Na het onderzoek krijgt u van ons een brief. Daarin staat of u recht heeft op vergoeding van de kinderopvang. Deze brief noemen we een beschikking. U ontvangt deze brief binnen 6 weken nadat we uw formulier hebben gekregen. De gegevens worden gedeeld met het Centrum voor Jeugd en Gezin. Meer informatie vindt u op www.cjgrijnmond.nl en www.sisa.rotterdam.nl Hoe gaat het met de betaling? Als u een indicatie heeft, betalen wij de kinderopvang. De kinderopvang stuurt de rekening rechtstreeks naar ons op. Wel moet u zelf een eigen ouderbijdrage betalen aan de kinderopvang. 1a. Gegevens aanvragende ouder Voorletters Achternaam . Man . Vrouw _________ _____________________________________ Meisjesnaam (invullen als u de naam van uw partner gebruikt) _____________________________________ Geboortedatum ____--____--_______ Burgerservicenummer (BSN)___________________ Bank/Gironummer Nationaliteit GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 1b. Uw woonadres Straat___________________________________________________ Huisnummer_______________ Postcode______________________________ Plaats______________________________________ Telefoonnummer________________________ Mobiel telefoonnummer________________________ Email adres______________________________________________ 2. Uw partner, tweede ouder en/of verzorger Woont u samen met een partner, tweede ouder en/of verzorger? . ja . nee . ga naar vraag 3 Voorletters Achternaam . Man . Vrouw Geboortedatum ____--____--_______ Burgerservicenummer (BSN_______________________ 3. Kind(eren) waarvoor de aanvraag wordt gedaan Kind 1 . jongen . meisje Voornaam en achternaam______________________________________________________________ Geboortedatum____--____--___________ Burgerservicenummer (BSN)_____________________ Kind 2 . jongen . meisje Voornaam en achternaam______________________________________________________________ Geboortedatum____--____--___________ Burgerservicenummer (BSN)_____________________ Kind 3 . jongen . meisje Voornaam en achternaam______________________________________________________________ Geboortedatum____--____--___________ Burgerservicenummer (BSN)_____________________ Zijn er nog meer kinderen in uw gezin (waar geen aanvraag voor wordt gedaan) ? . nee . ja namelijk: Voornaam ___________________________Geboortedatum____--____--_______. jongen . meisje Voornaam ___________________________Geboortedatum____--____--_______. jongen . meisje 4. Gewenst aantal dagdelen Gewenst aantal dagdelen opvang per week? _____________dagdelen (een dagdeel is een halve dag) Naam Kinderopvanginstantie____________________________________________________________ GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 5. Kinderopvanginstantie Zit uw kind op dit moment al op de kinderopvang/buitenschoolse opvang/gastouderopvang? . nee . ja, namelijk: Kinderopvang ________________dagdelen (een dagdeel is een halve dag) Buitenschoolse opvang_________dagen Gastouderopvang_____________uren (per week) 6a. Bepaling van de doelgroep Heeft u een uitkering? . nee . ja Zo ja, wat voor soort uitkering is dit?_____________________________________________________ Naam klantmanager (bij een uitkering van Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid) Volgt u scholing of een re-integratietraject? . nee . ja Zo ja, via . Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid (bewijs bijvoegen) . het UWV (bewijs bijvoegen) Heeft u inkomen (gehad) uit betaalde arbeid in dit kalenderjaar? . nee . ja Zo ja, hoeveel uren per week? ______ uren per week Werknemer_________________________________________________________________________ Belastbaar inkomen vorig kalenderjaar_________________________________________________ 6b. Bepaling van de doelgroep Heeft uw partner, tweede ouder en/of verzorger een uitkering? . nee . ja Zo ja, wat voor soort uitkering is dit?______________________________________________________ Naam klantmanager (bij een uitkering van Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid) Volgt uw partner, tweede ouder en/of verzorger scholing of een re-integratietraject? . nee . ja Zo ja, via . Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid (bewijs bijvoegen) . het UWV (bewijs bijvoegen) Heeft uw partner, tweede ouder en/of verzorger inkomen (gehad) uit betaalde arbeid in dit kalenderjaar? . nee . ja Zo ja, hoeveel uren per week? ______uren per week Werknemer__________________________________________________________________________ Belastbaar inkomen partner, tweede ouder en/of verzorger vorig kalenderjaar__________________ GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 7a. Aanduiding beperkingen Zijn er op u beperkingen of problemen van toepassing met betrekking tot de zorg voor uw kind? Zo ja, dan dient u dit hieronder aan te geven. Heeft u klachten van psychische aard? . nee . ja Zo ja welke?_________________________________________________________________________ Heeft u klachten van lichamelijke aard? . nee . ja Zo ja welke?_________________________________________________________________________ Bent u hiervoor in behandeling? . nee . ja Zo ja, onder behandeling bij . huisarts . specialist, namelijk _____________________________________________(soort specialist) Is het bekend welke diagnose er is gesteld? . nee . ja Zo ja, de diagnose is__________________________________________________________________ Gebruikt u medicijnen? . nee . ja Zo ja, naam medicijnen________________________________________________________________ 7b. Aanduidingen beperkingen van uw partner, tweede ouder en/of verzorger Zijn er op uw partner, tweede ouder en/of verzorger beperkingen of problemen van toepassing met betrekking tot de zorg voor uw kind? Zo ja, dan dient u dit hieronder aan te geven. Heeft uw partner, tweede ouder en/of verzorger klachten van psychische aard? . nee . ja Zo ja welke?_________________________________________________________________________ Heeft uw partner, tweede ouder en/of verzorger klachten van lichamelijke aard? . nee . ja Zo ja welke?_________________________________________________________________________ GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam Is uw partner, tweede ouder en/of verzorger hiervoor in behandeling? . nee . ja Zo ja, onder behandeling bij . huisarts . specialist, namelijk _____________________________________________(soort specialist) Is het bekend welke diagnose er is gesteld? . nee . ja Zo ja, de diagnose is__________________________________________________________________ Gebruikt uw partner, tweede ouder en/of verzorger medicijnen? . nee . ja Zo ja, naam medicijnen________________________________________________________________ 7c. Aanduiding beperkingen van uw kind(eren) Heeft uw kind klachten van psychische aard? . nee . ja Zo ja welke?________________________________________________________________________ Heeft uw kind klachten van lichamelijke aard? . nee . ja Zo ja welke?________________________________________________________________________ Is uw kind hiervoor in behandeling? . nee . ja Zo ja, onder behandeling bij . huisarts . logopedist . specialist, namelijk _____________________________________________(soort specialist) Is het bekend welke diagnose er is gesteld? . nee . ja Zo ja, de diagnose is_________________________________________________________________ Gebruikt uw kind medicijnen? . nee . ja Zo ja, naam medicijnen_______________________________________________________________ GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam Maakt u zich op dit moment veel zorgen om de ontwikkeling en/of gedrag van het kind? . nee . ja Zo ja welke?________________________________________________________________________ Zijn er volgens u opvoedingsproblemen met uw kind? . nee . ja Zo ja welke?________________________________________________________________________ 7d. Andere problemen Heeft u, uw partner, tweede ouder en/of verzorger nog andere problemen (bijvoorbeeld relatieproblemen, financiële problemen, geen vrienden of kennissen, slechte huisvesting etc.)? 8. Hulp bij het invullen Het formulier is ingevuld met behulp van _____________________________tel. ___________________ Ik geef toestemming om het besluit ook te verzenden naar degene die mij heeft geholpen bij het invullen van het formulier of een (andere) hulpverlener: Naam en adres van de persoon en naam hulpverleningsinstantie Datum ____--____--_______ Handtekening aanvragende ouder (niet de hulpverlener)__________________________ GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 9. Toestemming verkrijgen aanvullende gegevens Soms heeft de GGD meer informatie nodig om tot een goed advies te komen. In dat geval heeft de arts of orthopedagoog toestemming van u nodig om contact op te kunnen met uw huisarts, hulpverlener of behandelaar. Bijgevoegd zijn 3 machtigingsformulieren (voor u als aanvragende ouder, voor uw eventuele partner, tweede ouder en/of verzorger en voor uw kind). Door deze machtigen ingevuld en ondertekend met de aanvraag mee te zenden geeft u deze toestemming. Bij deze aanvraag worden meegezonden: . machtigingsformulier aanvragende ouder . machtigingsformulier partner, tweede ouder en/of verzorger . machtigingsformulier kind 10. Verklaring en ondertekening Met het plaatsen van uw handtekening, gaat u er mee akkoord dat de kosten (m.u.v. de wettelijke eigen ouderbijdrage) voor de kinderopvang direct door de GGD aan het betreffende kinderopvanginstantie worden betaald. De kosten voor de wettelijke ouderbijdrage worden door de kinderopvang met u verrekend. Uiteraard is dit alleen het geval wanneer de sociaal medische indicatie is vastgesteld. Ik heb dit formulier gelezen en vervolgens volledig en naar waarheid ingevuld. Ik weet dat ik wijzigingen in mijn woonsituatie, persoonlijke-en financiële omstandigheden, onder overlegging van bewijsstukken, onmiddellijk moet doorgeven aan de GGD, afdeling Medisch Advies en Indicatie. Ik stem er ook mee in dat de door mij verstrekte gegevens, op grond van geldende wetgeving, op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen en dat mijn gegevens worden opgenomen in een gemeentelijke persoonsregistratie. Mij is bekend dat mijn kind wordt aangemeld bij Stadsregionaal Instrument Sluitende Aanpak (SISA) en dat de gegevens gedeeld worden met het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG). Datum ____--____--_______ Datum____--____--_______ Handtekening aanvragende ouder Handtekening partner, tweede ouder en/of verzorger GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam MACHTIGINGSFORMULIER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Gegevens aanvragende ouder Ter attentie van de medisch adviseur / het beoordelingsteam GGD Rotterdam-Rijnmond Bij deze geef ik, Naam & Voorletters_______________________ Geboortedatum____--____--_______ Adres __________________________________ Woonplaats ____________________ Ouder van Naam kind_______________________________ Geboortedatum____--____--_______ toestemming aan de onderstaande artsen/specialisten om informatie te verstrekken aan de medisch adviseur / beoordelingsteam van de GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling Medisch Advies en Indicatie. Eveneens geef ik toestemming de beschikbare gegevens te gebruiken bij het opstellen van het advies ten behoeve van de Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang Gegevens huisarts en/of specialist Huisarts Naam huisarts___________________________ Telefoonnummer_____________________ Adres huisarts___________________________ Woonplaats huisarts___________________ Specialisten en/of hulpverlener (alleen specialisten vermelden die door uzelf bezocht zijn in het laatste jaar) Naam specialist__________________________ Telefoonnummer______________________ Specialisme_____________________________ Ziekenhuis/instelling___________________ Naam specialist__________________________ Telefoonnummer______________________ Specialisme_____________________________ Ziekenhuis/instelling___________________ CIZ/Voorzieningen Gehandicapten_______________________________________________ Ondertekening Plaats____________________________________ Datum____--____--_______ Handtekening aanvragende ouder GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam MACHTIGINGSFORMULIER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Gegevens partner, tweede ouder en/of verzorger Ter attentie van de medisch adviseur / het beoordelingsteam GGD Rotterdam-Rijnmond Bij deze geef ik, Naam & Voorletters_______________________ Geboortedatum____--____--_______ Adres __________________________________ Woonplaats ____________________ Ouder van Naam kind_______________________________ Geboortedatum____--____--_______ toestemming aan de onderstaande artsen/specialisten om informatie te verstrekken aan de medisch adviseur / beoordelingsteam van de GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling Medisch Advies en Indicatie. Eveneens geef ik toestemming de beschikbare gegevens te gebruiken bij het opstellen van het advies ten behoeve van de Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang Gegevens huisarts en/of specialist Huisarts Naam huisarts___________________________ Telefoonnummer_____________________ Adres huisarts___________________________ Woonplaats huisarts___________________ Specialisten en/of hulpverlener (alleen specialisten vermelden die door uzelf bezocht zijn in het laatste jaar) Naam specialist__________________________ Telefoonnummer______________________ Specialisme_____________________________ Ziekenhuis/instelling___________________ Naam specialist__________________________ Telefoonnummer______________________ Specialisme_____________________________ Ziekenhuis/instelling___________________ CIZ/Voorzieningen Gehandicapten_______________________________________________ Ondertekening Plaats____________________________________ Datum____--____--_______ Handtekening partner, tweede ouder en/of verzorger GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam MACHTIGINGSFORMULIER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Gegevens kind Ter attentie van de medisch adviseur / het beoordelingsteam GGD Rotterdam-Rijnmond Bij deze geef ik, Ouder van Naam kind_______________________________ Geboortedatum____--____--_______ Naam & Voorletters_______________________ Geboortedatum____--____--_______ Adres __________________________________ Woonplaats ____________________ toestemming aan de onderstaande artsen/specialisten om informatie te verstrekken over mijn kind aan de medisch adviseur / beoordelingsteam van de GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling Medisch Advies en Indicatie. Eveneens geef ik toestemming de beschikbare gegevens van het cliëntendossier Ouder-en Kindzorg, dan wel de Jeugdgezondheidszorg te gebruiken bij het opstellen van het advies ten behoeve van de Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang. Gegevens huisarts en/of specialist Vestiging Consultatiebureau / Centrum voor Jeugd en Gezin_________________________ Huisarts Naam huisarts___________________________ Telefoonnummer_____________________ Adres huisarts___________________________ Woonplaats huisarts___________________ Specialisten en/of hulpverlener (alleen specialisten vermelden die uw kind heeft bezocht in het laatste jaar) Naam specialist__________________________ Telefoonnummer______________________ Specialisme_____________________________ Ziekenhuis/instelling___________________ Naam specialist__________________________ Telefoonnummer______________________ Specialisme_____________________________ Ziekenhuis/instelling___________________ CIZ/Voorzieningen Gehandicapten_______________________________________________ Ondertekening Plaats____________________________________ Datum____--____--_______ Handtekening aanvragende ouder GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam